Η νέα εξέλιξη στην ακτινοθεραπεία ακριβείας

Η ογκολογική θεραπεία αποτελεί ολοένα και περισσότερο διεπιστημονική προσπάθεια με την ακτινοθεραπεία να διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο. Παρόλα αυτά, ο τομέας της ακτινοθεραπευτικής ογκολογίας εξακολουθεί να είναι ένας από τους λιγότερο κατανοητούς κλάδους της θεραπείας του καρκίνου. Αν και οι απαρχές της σύγχρονης ακτινοθεραπείας ανάγονται στην ανακάλυψη της ακτινογραφίας στο 1895, στην πορεία, ο τομέας της ακτινοθεραπευτικής ογκολογίας αναγεννήθηκε πολλαπλές φορές. Εκτιμάται ότι 3 στους 4 ασθενείς θα υποβληθούν σε ακτινοθεραπεία μετά τη διάγνωση του καρκίνου, είτε για θεραπευτικούς είτε για ανακουφιστικούς λόγους. Ο τρόπος που λειτουργεί η ακτινοθεραπεία είναι αντίστοιχος με τη δύναμη της Τέχνης να μεταμορφώνει ένα κομμάτι μάρμαρο στον Ερμή του Πραξιτέλη. Η εξέλιξη της ακτινοθεραπείας πέρασε από πολλά στάδια. Από τη σύμμορφη ακτινοθεραπεία των δύο διαστάσεων, περάσαμε στις τρεις διαστάσεις κατόπιν στη διαμορφούμενης έντασης ακτινοθεραπεία, για ν’ ακολουθήσει η τέταρτη διάσταση με τον έλεγχο της κίνησης και ειδικά της αναπνοής. Έτσι, φτάσαμε σήμερα να μιλάμε για στερεοτακτική ή ακόμη καλύτερα για ακτινοχειρουργική ακτινοθεραπεία.

Ο άθλος της ακτινοχειρουργικής και τα νέα δεδομένα

Η εξέλιξη στον τομέα της απεικόνισης με την αξονική τομογραφία προκάλεσε ένα άλμα στην πορεία της ακτινοθεραπείας, με τη μαγνητική τομογραφία και την ποζιτρονιακή τομογραφία: η τελευταία δημιούργησε μια νέα διάσταση στην αποτελεσματικότητα της ακτινοθεραπείας γιατί μας προσφέρει έγκυρες πληροφορίες και άρα πετυχαίνουμε τον όγκο/στόχο με μεγαλύτερη ακρίβεια. Η ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) άλλαξε τη σταδιοποίηση της νόσου: την παρακολούθηση των ασθενών αλλά και τον σχεδιασμό της ακτινοθεραπείας. Το αποτέλεσμα είναι υψηλότερες θεραπευτικές δόσεις ακτινοθεραπείας με χαμηλότερες παρενέργειες. Η τεχνολογική ανάπτυξη βελτίωσε θεαματικά το λογισμικό του σχεδιασμού της ακτινοθεραπείας. Πήγαμε ένα βήμα πιο μπροστά, στην τέταρτη διάσταση, δηλαδή στον έλεγχο της κίνησης των εσωτερικών οργάνων – ειδικά της αναπνοής- με προφανή οφέλη στον σχεδιασμό και στην εφαρμογή της ακτινοθεραπείας επιτυγχάνοντας καθημερινά ευστοχία και προσαρμοστικότητα.

Οι επιστημονικές μελέτες, μας έδωσαν πλέον μια κοινή γλώσσα και σαφείς οδηγίες για τον σχεδιασμό της ακτινοθεραπείας.

Έχουμε πάντα επιλογές. Μπροστά μας υπήρχαν δύο δρόμοι. Είτε θ’αντιμετωπίζαμε την τεχνολογική εξέλιξη και τις νέες ευκαιρίες που μας έδινε, ως ένα πεδίο λαμπρό για εξερεύνηση είτε θ’ ακολουθούσαμε την τακτική του «Don’t Look Up» δηλαδή «Μην κοιτάς ψηλά». Θέλει προσπάθεια να κατανοήσεις και ν’αξιοποιήσεις τις νέες πληροφορίες, κι αυτό συχνά γεννά έναν φόβο και μία δυσπιστία, που αν νικήσουν μένεις σε αυτά που γνωρίζεις. Ευτυχώς, νικήσαμε τον φόβο και την επιφύλαξη. Η υβριδική απεικόνιση έγινε η νέα καθημερινότητα,. Από τις απεικονίσεις που διαθέτουμε, δημιουργούμε μια νέα, υβριδική απεικόνιση, με την επισύναψη, σύντηξη όλων των εικόνων, ώστε να έχουμε αθροιστικά ζωτικές πληροφορίες για τον όγκο και τα γειτονικά όργανα, πολύτιμες εικόνες των οργάνων κατά τον σχεδιασμό αλλά και κατά την εφαρμογή της ακτινοθεραπείας.

Τα ρομπότ είναι ο νέος ηλεκτρονικός βοηθός μας. Η μαγική λέξη είναι
αυτοματισμός. Μεταφέρουμε εικόνες και στοιχεία του ασθενή στο λογισμικό του σχεδιασμού της ακτινοθεραπείας και στη συνέχεια στον γραμμικό επιταχυντή, στο μηχάνημα ακτινοθεραπείας. Με την σύντηξη των εικόνων ελέγχομε τη θέση του ασθενή αλλά και του όγκου/στόχου μας. Όλα διεκπεραιώνονται αυτόματα χωρίς τη μεσολάβηση ανθρώπινου χεριού, με απόλυτο έλεγχο κάθε κίνησης και επιβεβαίωση από τον ιατρό της ορθότητας των κινήσεων. Εφόσον τα μηχανήματα πλέον υλοποιούν τις χρονοβόρες εργασίες, έχουμε το όφελος να επικεντρωθούμε στην ογκολογική σκέψη, στη μελέτη των απεικονιστικών εξετάσεων, στο απερίσπαστο σχεδιασμό της θεραπείας και τη φροντίδα του ίδιου του ασθενή. Με λίγα λόγια, έχει αλλάξει ο ογκολογικός θεραπευτικός χειρισμός προς όφελος των ασθενών. Μεγαλύτερη και έγκαιρη αποτελεσματικότητα, με λιγότερες παρενέργειες και περισσότερο διαθέσιμο χρόνο για τον ασθενή.

Για παράδειγμα, στον καρκίνο του μαστού, κατορθώσαμε να εντατικοποιήσουμε τη θεραπεία, με καλύτερα αποτελέσματα αλλά και ποιότητα ζωής για τους αποθεραπευμένους. Από τη ριζική μαστεκτομή οδηγηθήκαμε τελικά στη μερική μαστεκτομή με συμπληρωματική ακτινοθεραπεία. Αντίστοιχα, χάρη στην τεχνολογική εξέλιξη, εντοπίσαμε καλύτερα τον φρουρό λεμφαδένα, οπότε αποφύγαμε τον ριζικό καθαρισμό των μασχαλιαίων λεμφαδένων υπέρ της τοπικής ακτινοθεραπείας, με εξαιρετικό ογκολογικό και αισθητικό αποτέλεσμα. Ανάλογες αλλαγές έγιναν στη διαχείριση της νόσου Hodgins’s αλλά και στον καλής πρόγνωσης ακανθοκυτταρικό καρκίνο του στοματοφάρυγγα. Επόμενη ασφαλής κατάκτηση είναι η λειτουργική διατήρηση του πάσχοντος οργάνου, εδραιωμένη πρακτική στους καρκίνους πρωκτού, κεφαλής και λαιμού, τραχήλου της μήτρας, προστάτη αδένα, ουροδόχου κύστης και του λάρυγγα. Τελευταία πέτυχαμε σε επιλεγμένες περιπτώσεις τη διατήρηση του ορθού, του οισοφάγου αλλά και του πρώιμου σταδίου καρκίνου του πνεύμονα.

Η βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών με καρκίνο έχει οδηγήσει σε αυξημένη αναγκαιότητα επανακτινοβόλησης. Σε αυτή τη περίπτωση πρέπει να αξιολογούνται η συνολική δόση της προηγούμενης ακτινοβολίας, η αναμενόμενη δόση για επανακτινοβόληση και το χρονικό διάστημα από την πρώτη ακτινοθεραπεία. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε τον στόχο της επανακτινοβόλησης – αν είναι δηλαδή θεραπευτικός ή ανακουφιστικός- γιατί σχετίζεται με αυξημένους κινδύνους συγκριτικά με την αρχική ακτινοθεραπεία. Πρέπει να υπάρχουν αυξημένες πιθανότητες ελέγχου του όγκου που θα καλύψουν ως όφελος την αναμενόμενη τοξικότητα που σχετίζεται με τη θεραπεία.

Νεότερες μελέτες για τη γενετική ποικιλότητα του όγκου εκτιμούν ότι υπάρχουν πολλαπλές διακριτές βιολογικές οδοί που επηρεάζουν την ολιγομεταστατική και ολιγοπροϊούσα νόσο στους ασθενείς ενώ έχει βελτιωθεί η αξιολόγηση του φορτίου της νόσου. Είναι βέβαια δύσκολο να ορίσουμε την ολιγομεταστατική νόσο, καθώς απαιτείται αξιολόγηση πολλών παραγόντων πέρα από τον αριθμό των σημείων μετάστασης. Ένα κοινό έγγραφο συναίνεσης από την ευρωπαϊκή ακτινοθεραπευτική εταιρεία European Society for Radiotherapy and Oncology και την αμερικάνικη American Society for Radiation Oncology εξέτασε αρκετά από αυτά τα κριτήρια, συμπεριλαμβανομένης της θέσης των μεταστάσεων, της σκοπιμότητας οριστικής τοπικής θεραπείας και των επιλογών συστημικής
θεραπείας, τα οποία πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τον καθορισμό των ασθενών με ολιγομεταστατική νόσο και τον εντοπισμό κατάλληλων υποψηφίων για επιθετικές τοπικές θεραπείες. Πραγματοποιήθηκαν πολλαπλές τυχαιοποιημένες μελέτες σε ασθενείς με ολιγομεταστατική νόσο με τη χρήση στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας. Η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική SBRT χρησιμοποιείται τόσο στη ριζική θεραπεία πρώιμων σταδίων καρκίνου όσο και στην παρηγορητική φροντίδα, παρουσιάζοντας εξαιρετική αναλγητική δράση σε ασθενείς με οστικές μεταστάσεις. Εδραιωμένη είναι η ένδειξη της ακτινοχειρουργικής στις ολιγάριθμες εγκεφαλικές μεταστάσεις. Πλέον, οι πρακτικές εφαρμογές της ακτινοθεραπείας ακολουθούν τους διεθνείς κανόνες που καθορίζουν τα επιτρεπτά όρια ακτινοβόλησης των ευαίσθητων υγιών οργάνων που γειτνιάζουν με τον όγκο στόχο ενώ τηρείται αυστηρά η ισορροπία μεταξύ οφέλους και πιθανών παρενεργειών.

Μία νέα πραγματικότητα;

Όλες αυτές οι εξελίξεις τις οποίες ανέφερα, συχνά οδηγούν στο εξής ερώτημα: «Τελικά βλέπουμε μια νέα πραγματικότητα ή μια εικονική πραγματικότητα;» Είναι γεγονός ότι αλλάζουν οι ισορροπίες. Η αποκρυπτογράφηση της βιολογίας του καρκίνου και οι εξελίξεις στη συστημική θεραπεία έχουν αλλάξει και τον ρόλο της ακτινοθεραπείας, καθιστώντας δυνατή τη θεραπεία με μικρότερα πεδία ακτινοθεραπείας, γεγονός που έχει μειώσει τις πιθανές βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες παρενέργειες . Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα για τη μείωση των πεδίων ακτινοθεραπείας όπως βλέπουμε στο λέμφωμα Hodgkin’s. Η ανοσοθεραπεία και οι στοχευμένες θεραπείες έχουν επίσης βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα, ιδιαίτερα σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσο. Μελέτες έχουν αναδείξει με ενδιαφέρον τον συνδυασμό της ακτινοθεραπείας με την ανοσοθεραπεία. Η ακτινοθεραπεία επιδρά στο μικροπεριβάλλον του όγκου, προκαλώντας ανοσοδιεγερτική δράση σε συνεργασία με την ανοσοθεραπεία. Αναμένονται τα αποτελέσματα μελετών τα οποία θα καθορίσουν τις δόσεις, την αλληλουχία και τον συνδυασμό των δυο θεραπειών.

Πώς θα κάνουμε τη σωστή επιλογή;

Στο ερώτημα ωστόσο, αν υπάρχει ασφαλής τρόπος να καθορίσουμε την ενδεδειγμένη θεραπευτική επιλογή οι απόψεις διχάζονται. Διαθέτουμε πολλά πρωτόκολλα με διαφορετικό αριθμό των κλασμάτων, ημερών ακτινοθεραπείας και ημερήσιας συνολικής δόσης. Οι παράμετροι εξαρτώνται από την τεχνική που χρησιμοποιούμε, το μέγεθος του όγκου, τη θέση του στο σώμα και τη γειτνίασή του με ευαίσθητα όργανα. Υπάρχουν θεραπευτικά ισοδύναμα σχήματα και φυσικά σχήματα που αφορούν στη μέγιστη απορροφούμενη δόση ακτινοθεραπείας, που μας παρέχουν έναν κοινό παρονομαστή και μια παράμετρο σύγκρισης μεταξύ των διαφορετικών σχημάτων. Διεθνείς μελέτες, μας έδωσαν την δυνατότητα να αναπτύξουμε με τα μηχανήματα νεότερης
τεχνολογίας, νέες τεχνικές ακτινοθεραπείας με ασφαλή συντομότερα σχήματα. Για παράδειγμα στον καρκίνο του προστάτη από την ακτινοθεραπεία των 35-40 ημερών περάσαμε στην ακτινοθεραπεία 28 ημερών και στη συνέχεια στην στερεοτακτική ακτινοθεραπεία των 5 ή και λιγότερων ημερών.

Υπάρχουν πλέον τεκμηριωμένα επιστημονικά δεδομένα για την ακτινοχειρουργική ή στερεοτακτική ακτινοθεραπεία SBRT σχεδόν για κάθε υποκατηγορία καρκίνου, με ενδείξεις που κυμαίνονται από το πρώιμο στάδιο της νόσου (π.χ. στον καρκίνο του πνεύμονα) έως την τοπικά προχωρημένη νόσο (π.χ στον ανεγχείρητο καρκίνο του παγκρέατος) αλλά και τη μεταστατική νόσο. Αυτές οι τεχνικές είναι ιδιαίτερα ελκυστικές δεδομένης της σύντομης διάρκειας της θεραπείας σε μικρούς όγκους καθώς συσχετίζονται με ένα τυπικά ευνοϊκό προφίλ παρενεργειών. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με μη μικροκυτταρικό
καρκίνο του πνεύμονα πρώιμου σταδίου που δεν είναι υποψήφιοι για λοβεκτομή, η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία είναι το νέο πρότυπο θεραπευτικής αντιμετώπισης καθώς σχετίζεται με βελτιωμένα αποτελέσματα και μειωμένη τοξικότητα σε σύγκριση με τη συμβατική κλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία. Υπάρχουν τυχαιοποιημένες δοκιμές που συγκρίνουν το SBRT με τη λοβεκτομή σε μια συγκεντρωτική ανάλυση με ισότιμα αποτελέσματα. Ιδιαίτερα συναρπαστικός τομέας προς διερεύνηση είναι ο ρόλος της στερεοτακτικής ακτινοχειρουργικής SBRT στη θεραπεία της μεταστατικής νόσου τις οστικές εγκεφαλικές και άλλες μεταστάσεις.

Οι πολλές και διαφορετικές θεραπευτικές δυνατότητες με βάση το μοριακό προφίλ του όγκου και με τη βοήθεια της Τεχνητής Νοημοσύνης ήδη αξιοποιούνται για την τυποποίηση της φροντίδας του καρκίνου. Το μοριακό προφίλ του όγκου μπορεί να παράσχει επίσης πληροφορίες σχετικά και με την
ευαισθησία των όγκων στην ακτινοθεραπεία.

Θα τολμήσω να πω ότι τα θέλουμε όλα και τα θέλουμε τώρα με… ένα κλικ. Εξίσου συναρπαστική είναι και η ακτινοθεραπεία εξαιρετικά υψηλού ρυθμού δόσης (FLASH), την οποία θα μας προσφέρει η τεχνολογική πρόοδος. Η συμβατική ακτινοθεραπεία χορηγείται συνήθως με δόσεις περίπου 0·03 Gy/s, σε διάστημα 2–7 λεπτών. Όταν όμως η ακτινοθεραπεία χορηγείται σε εξαιρετικά υψηλές δόσεις (>40 Gy/s) σε λιγότερο από 1 δευτερόλεπτο, έχει παρατηρηθεί ελάχιστη επιβλαβής επίδραση στον υγιή ιστό. Αν και έως τώρα έχουμε λίγα δεδομένα, ωστόσο η δυνατότητα παροχής υψηλών δόσεων ακτινοθεραπείας με ελαχιστοποίηση της τοξικότητας έχει προκαλέσει σημαντικό ενδιαφέρον. Ομοίως, η συσσώρευση δεδομένων για τη χρήση θεραπευτικών νανοσωματιδίων ως ραδιοευαισθητοποιητών υπόσχεται να μεγιστοποιήσει την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Αν και οι τεχνολογικές εξελίξεις είναι εντυπωσιακές, παράλληλα εντείνουμε τις προσπάθειές μας στον τομέα της φροντίδας των ασθενών: οφείλουμε να αξιοποιήσουμε όλα τα βέλη που έχουμε στη φαρέτρα μας για να τους προσφέρουμε ευημερία και καλή ποιότητα ζωής κατά τη διάρκεια της θεραπείας αλλά και μετά. Ο στόχος μας; Ακρίβεια, εξατομίκευση, απεικόνιση σε πραγματικό χρόνο, διατήρηση του πάσχοντος οργάνου σε φυσιολογική λειτουργία, αύξηση της αποτελεσματικής δόσης με χαμηλές παρενέργειες, προσαρμογή στις βιολογική και ανοσολογική ταυτότητα του όγκου.

Το αύριο είναι εδώ και οι εξελίξεις στον τομέα της ακτινοθεραπείας συνεχίζονται. Η προσωπική μου άποψη είναι ότι υπάρχει διαφορά ανάμεσα στο «γνωρίζω το μονοπάτι» και στο «βαδίζω σταθερά σε αυτό το μονοπάτι». Για να τα καταφέρουμε πρέπει να κάνουμε κτήμα μας τα νέα δεδομένα, να παρακολουθούμε άοκνα τις εξελίξεις και διαρκώς να ανακαλύπτουμε τους
τρόπους αξιοποίησή της προς όφελος των ασθενών μας. Και αυτό μπορεί να επιτευχθεί μόνο με την αγαστή συνεργασία των ειδικοτήτων που εμπλέκονται με τη φροντίδα και τη θεραπεία των ογκολογικών ασθενών.